Приложение N 5. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 5

к Административному регламенту

Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

город банка

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ: N рекламной конструкции по Схеме ____________________

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованным Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области письмом от 01 апреля 2016 N 31РВ-54

Адрес

АО

Район

Поселение

установки:

Деревня / поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Подсвет

Технологическая характеристика

Текст

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества ___________________________________________________________ Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия до

Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется конструкция

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории ________________ (указать наименование ОМС)" ознакомлен. Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ______________________________(подпись заявителя, расшифровка)

Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

     Решение  об  отказе  в приеме и регистрации документов и об отказе в

предоставлении Муниципальной услуги прошу:

     - направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_____________________________  __________________________________________

     (подпись Заявителя)              (Ф.И.О. Заявителя, полностью)