Приложение N 1. Заявление медицинского работника о предоставлении компенсационной выплаты по оплате найма жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку компенсации расходов
по оплате найма (поднайма) жилого помещения
медицинским работникам государственных
учреждений здравоохранения
Московской области, расположенных
на территории Городского округа Балашиха

                                                                    Форма

                              Руководителю (Главному врачу)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              от

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (ФИО заявителя (полностью)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                              (должность)

                                  Заявление

     Прошу  Вас  обратиться  с  ходатайством  в  Администрацию Городского

округа  Балашиха  о  предоставлении мне компенсационной выплаты по оплате

найма    (поднайма)    жилого    помещения    -  однокомнатной  квартиры,

квартиры-студии,  комнаты,  двух  (более)  комнатной  квартиры,  частного

жилого    дома    (нужное   подчеркнуть),  общей  площадью  ____  кв. м.,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период ________________________ (указываются месяцы отчетного квартала)

___________________________________   ___________   _____________________

             (ф.и.о.)                    (дата)          (подпись)