Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 3
к Положению администрации
городского округа Лосино-Петровский

                                     АКТ

              обследования помещения (многоквартирного дома)

N _________________________ _____________________________________________

                                                (дата)

_________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской  Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома)

по заявлению ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

       наименование организации и  занимаемая должность - для

                             юридического лица)

и   составила  настоящий  акт  обследования  помещения  (многоквартирного

дома) ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                               в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния  жилого  помещения,  несущих строительных

конструкций  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов   и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов   проведенного  инструментального   контроля   и

других видов контроля и исследований ____________________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                        фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)