Приложение N 6. Форма заявления на предоставление Государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма заявления на предоставление Государственной услуги

                                  Руководителю Администрации

                                  _______________________________________

                                  муниципального образования

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                      (Ф.И.О. полностью, место жительства

                                             и реквизиты документа,

                                         удостоверяющего его личность)

                                  от представителя Заявителя

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью, реквизиты документа,

                                       подтверждающего его полномочия,

                                   и документа, удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес электронной

                                       почты, номер телефона для связи

                                  с Заявителем (представителем Заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  договор найма специализированного жилого

помещения  для  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на

жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,

       лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

        родителей, с указанием документов, подтверждающих статус)

     Включен(а)  в  Сводный  список  детей-сирот  и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения    родителей,  подлежащих  обеспечению  жилыми  помещениями,  в

текущем году в городском округе Лосино-Петровский Московской области.

     К Заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ____________________                _______________________________

          (дата)                                     (подпись)

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральным законам от 27.07.2006 N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и о защите информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ____________ Дата ________________

     Результат  предоставления  Государственной услуги прошу направить:

     в МФЦ,  на бумажном  носителе,  заверенном подписью  уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) ___________________________

Дата ________ 20__ г.