Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

паспорт ____________________________________, выданный "_____" _______ г.

                 (серия, номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

являясь законным представителем _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________,

                                 (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный "__" ____ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

              (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

             (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                                  правового акта)

даю согласие оператору - Администрации городского округа Дубна Московской

области

_________________________________________________________________________

                          (уполномоченный орган)

(юридический    адрес  -  141980,   Московская   область,   город  Дубна,

ул. Балдина,    д. 2)    на обработку    своих    персональных    данных

с      правом          совершения       следующих               действий:

сбор,    систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе передача третьим

лицам),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение,  в  том  числе  с

использованием    средств  автоматизации  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  с целью

получения  жилого помещения в рамках Положения о порядке предоставления и

использования    жилых   помещений  жилищного  фонда  Программы  развития

наукограда Дубна для временного проживания (далее - Положение):

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7) данные   документа(ов),   удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) данные о месте и условиях работы;

     10) контактная информация;

     11) иная информация, необходимая для участия в Положении.

     Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных  данных

 действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а) о том, что мой отказ  в  предоставлении  согласия  на

обработку    вышеобозначенных    персональных   данных   влечет  за собой

невозможность предоставления мне жилого помещения в рамках Положения.

_________________ _____________________________________ ___________________

       (подпись)        (фамилия, имя, отчество)           (дата подписи)