Приложение N 3. Акт установленной формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Регламенту

                                 АКТ N

"__" ___________200_ г.                           г.

     Комиссия в составе:

     Председатель _______________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

     Члены комиссии _____________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

     ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

     ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

   в присутствии ________________________________________________________

      (руководитель организации или его полномочный представитель, Ф.И.О.

     на   основании   Федерального   закона   от   08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжения   руководителя

(заместителя руководителя)   Федерального   космического   агентства   от

"__" __________200__ г.  N __   в период с "___" __________ 200__ г.   по

"__ "________200_ г. провела проверку возможности выполнения (соблюдения)

 лицензионных  требований   и условий при осуществлении деятельности:

_________________________________________________________________________

      (с указанием наименования работ, услуг по космической деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения лицензиата)

  Лицензия N _________ от "___" ________ 200__ г. по "___" _______ 200 г.

     При этом установлено:

     Выводы и предложения:

     Председатель комиссии       _________________    _________________

                                   (подпись, дата)        (Ф.И.О.)

     Подписи членов комиссии: ___________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

     С актом ознакомился и один экземпляр получил

     ____________________________________________________________________

        (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица)

     Особое мнение руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

     Выдано предписание от "__" ___________200__ г. N _______

         _____________________        _________________   _______________

          (должностное лицо)            (подпись, дата)      (Ф.И.О.)