Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Регламенту

                                        Федеральное космическое агентство

Исх. N ___________                      Заместителю руководителя

                                        _________________________________

                                        ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6,

от "__"__________200_г.                 107996

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное,

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения (из Устава) - для

юридического лица)

ОГРН   __________________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый

государственный реестр юридических лиц)

ИНН   ___________________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о постановке соискателя лицензии на

учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в

соответствии с адресами объектов собственности)

_________________________________________________________________________

просит  _________________________________________________________________

(предоставить   лицензию,   выдать   дубликат   либо   копию   документа,

подтверждающего наличие лицензии,

_________________________________________________________________________

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии,   продлить   срок

действия, прекратить действие лицензии)

_________________________________________________________________________

   (с указанием наименования работ, услуг по космической деятельности)

_________________________________________________________________________

   (уполномоченный представитель соискателя лицензии - Ф.И.О.,

                      должность, телефон/факс)

_________________________________________________________________________

Приложение: документы согласно описи на ___ л.

     Руководитель        ________________    _________________

     (должность)          (подпись, дата)        (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер   ________________    _________________

                          (подпись, дата)        (Ф.И.О.)

М.П.