Приложение 2. Акт отлова собак без владельцев

Приложение 2

к Порядку осуществления деятельности

по обращению с собаками без владельцев

на территории городского округа Балашиха

                                   АКТ

                        отлова собак без владельцев

от "____" ___________ 20 ___ года                         N _____________

По заявке N ___________ от "___" ___________________ 20____ г.

организация _____________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

на машине: марка ________________________________________________________

гос. номер ______________________ произвела отлов и транспортировку собак

без владельцев:

_________________________________________   _____________________________

    (вид собаки без владельцев)                   (количество голов)

_________________________________________   _____________________________

    (вид собаки без владельцев)                   (количество голов)

Место отлова: ___________________________________________________________

адрес по заявлению ______________________________________________________

адрес фактический _______________________________________________________

Передано в приют ________________________________________________________

                                        (адрес)

Отметка работника пункта временного содержания __________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Количество погибших при отлове собак ____________________________________

                                             (вид, количество голов)

Причина гибели собаки ___________________________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

Заказчик ________________________________________________________________

                             (должность, подпись, Ф.И.О.)