Приложение N 1. Заявление (на имя руководителя (главного врача) государственного учреждения здравоохранения Московской области, расположенного на территории Городского округа Балашиха)

Приложение N 1
к Порядку компенсации расходов по оплате найма (поднайма)
жилого помещения медицинским работникам государственных
учреждений здравоохранения Московской области, расположенных
на территории Городского округа Балашиха

Форма

                                     Руководителю (Главному врачу)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя (полностью))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                 (должность)

                              Заявление

     Прошу  Вас  обратиться  с  ходатайством  в  администрацию Городского

округа  Балашиха  о  предоставлении мне компенсационной выплаты по оплате

найма    (поднайма)    жилого    помещения    -  однокомнатной  квартиры,

квартиры-студии,  комнаты,  двух-  (более)  комнатной  квартиры, частного

жилого    дома    (нужное   подчеркнуть),  общей  площадью  _____  кв. м,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период __________________ (указываются месяцы отчетного квартала)

___________________________________  ____________  ______________________

              (Ф.И.О.)                  (дата)          (подпись)