Приложение N 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Типовой форме регламента

Форма запроса
о предоставлении услуги

                                          _______________________________

                                             (наименование Организации)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (ФИО (последнее при наличии)

                                              заявителя, адрес места

                                           жительства и (или) пребывания

                                             (регистрации), контактный

                                             телефон, адрес электронной

                                                  почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять ___________________________________________________________

                  (ФИО (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

(дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

поступающего) ___________________________________________________________

______________________________________________ в _____ класс Вашей школы.

     Окончил(а) ____ классов ____________________________________________

                                     (наименование Организации)

     Изучал(а) ____________ язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

     /-\

     \-/ отметить при наличии права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема

     /-\

     \-/ даю   согласие   на   обучение    ребенка    по   адаптированной

общеобразовательной       программе     (при      наличии      заключения

психолого-медико-педагогической комиссии)

     /-\

     \-/ даю  согласие  на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе (при поступлении лица, достигшего  возраста  18  (восемнадцати)

лет, на обучение по адаптированной образовательной программе при  условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить при потребности ребенка или поступающего в обучении  по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий   для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося  с

ограниченными  возможностями   здоровья   в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации   (при   условии   реализации   таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора языка __________________ (указать язык)

образования (в случае получения образования  на  родном  языке  из  числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке, при условии

реализации  программы  обучения  на выбранном языке в общеобразовательной

организации)

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора родного языка __________ (указать язык)

из числа языков народов Российской Федерации (в случае  реализации  права

на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в

том числе  русского  языка  как родного  языка,  при  условии  реализации

программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить  в  случае  выбора  государственного  языка  республики

Российской   Федерации   (в   случае  предоставления  общеобразовательной

организацией  возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации)

     /-\

     \-/ с   уставом,   лицензией   на   осуществление    образовательной

деятельности,   со   свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию   и   осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных и (или) персональных данных ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО (последнее при наличии)

в порядке, установленном законодательством Российской  Федерации.  Данное

согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1._______________________________________

      ___________________                           "__" __________ 202__

           (подпись)