Приложение 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

                  СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный "____" _____________________ г.

       (серия, номер) (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный "__" ____ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

         (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

     даю  согласие Администрации ________________________________________

Московской     области    (наименование    муниципального    образования)

(юридический  адрес:  _____________________________________) на обработку

своих  персональных  данных с правом совершения следующих действий: сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передача третьим лицам),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  в том числе с использованием

средств  автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях обращения за предоставлением

муниципальной    услугой  "Приватизация  жилых  помещений  муниципального

жилищного фонда":

     1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность предоставления мне Муниципальной услуги.

_____________ _________________________________ ______________________

  (подпись)          (расшифровка подписи)         (дата подписи)