Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату
физическим и (или) юридическим лицам,
осуществившим их перечисление
в бюджет Раменского городского
округа Московской области

Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии  с  частью 4  статьи 9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрированный по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                          (наименование документа, номер, сведения о дате

________________________________________________________________________,

                 выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях осуществления возврата инициативного   платежа,   внесенного   на

реализацию проекта инициативного бюджетирования _________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование проекта инициативного бюджетирования)

даю согласие ___________________________________________________________,

               (наименование администратора доходов бюджета Раменского

                       городского округа Московской области)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

   (указать персональные данные, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты его подписания и до возврата инициативного платежа.

"__" _______ 20__ г.

Субъект персональных данных:

___________/_____________________________________________________________

 (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)