Приложение N 5. Акт проверки федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления)

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 22 марта 2010 г. N 122 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 20)
(с изменениями от 22 марта 2010 г.)

Образец бланка
акта проверки органа

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

    чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 ________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МЧС России)

 ________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                    номер телефона, электронный адрес)

 ________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного пожарного надзора)

 ________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,

                            электронный адрес)

 ________________________                        ___ ____________ 20___г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

 ________________________________________________________________________

                         (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

 федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти

    субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления)

                               N__________

 ___ ___________20 ___ г. по адресу:_____________________________________

                                         (место проведения проверки)

 На основании:___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего

              распоряжение или приказ о проведении проверки)

 была проведена проверка в отношении:____________________________________

 ________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа)

 Продолжительность проверки:_____________________________________________

 Акт составлен:__________________________________________________________

               (наименование органа государственного пожарного надзора)

 С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: ________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа (в случае,

 если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

 Лицо (-а), проводившие проверку:________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке

 экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества,

     должности (в случае, если имеется) экспертов и/или наименование

                         экспертных организаций)

 При проведении проверки присутствовали:_________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа (в случае,

 если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 В ходе проведения проверки:

 -  выявлены   нарушения   в   реализации   полномочий,   предусмотренных

 законодательством Российской  Федерации,  иными  нормативными  правовыми

 актами:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 - выявлены нарушения обязательных требований:

 ________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 -  выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органа   государственного

 пожарного надзора:

 ________________________________________________________________________

              (с указанием реквизитов выданных предписаний)

 - нарушений не выявлено ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прилагаемые документы:__________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С актом проверки ознакомлен  (-а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

 получил (-а):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

      или уполномоченного представителя органа, его уполномоченного

                 представителя (в случае, если имеется))

                              ________________20______г. ________________

                                                            (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

 ________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (-их)

                                проверку)