Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Регламенту

                                                                  Образец

                                   Федеральная служба по надзору

                                  в сфере массовых коммуникаций,

                               связи и охраны культурного наследия

                         (Центральный аппарат/территориальное управление)

                         ________________________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение эксперта по культурным ценностям   по

_________________________________________________________________________

                             (специализация)

     Настоящим подтверждаю, что все представляемые   документы   являются

подлинными. С условиями аттестации согласен(а).

     1. Фамилия, имя, отчество кандидата в эксперты

_________________________________________________________________________

     2. Образование

_________________________________________________________________________

                       (наименование учебного заведения)

     год окончания_______________________________________________________

     специальность______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ученая степень______________________________________________________

     3. Место работы

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

     стаж работы_________________________________________________________

     должность___________________________________________________________

     4. ИНН______________________________________________________________

     5. Список проведенных экспертно-исследовательских работ за последние

        2 года (прилагается).

     6. Отзывы   на    экспертные   заключения   кандидата   в   эксперты

(прилагаются).

     7. Координаты для уведомления заявителя о результатах   рассмотрения

заявления:

     телефон_____________________________________________________________

     факс________________________________________________________________

     почтовый адрес______________________________________________________

     эл. почта___________________________________________________________

     8. Подпись кандидата в эксперты_____________________________________

     9. Дата