Приложение 4. Ходатайство о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение 4
к Правилам (п. 1.4)

___________________________________________________

(наименование предприятия, объединения предприятий,

___________________________________________________

           организации, учреждения,

___________________________________________________

        общественного объединения)

                                    ХОДАТАЙСТВО

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону__________

_____________________________________________________________________________________

   (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

сроком пребывания до ____ __________________________200__г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону_____________________________________________

Дата въезда (прохода) в пограничную зону_____ ________________________200__г.

Транспортное средство*(1)________________________ ___________________________________

                                 (тип)                       (марка)

____________________________________________ ________________________________________

   (государственный регистрационный знак)          (идентификационный номер (VIN)

Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

фамилия____________________________________ имя______________________________________

отчество___________________________________ дата и место рождения____________________

                                                                   (число, месяц,

_____________________________________________________________________________________

          год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)*(2) ___________________________________

                                                   (полное наименование предприятия,

_____________________________________________________________________________________

учреждения, организации, учебного заведения, воинской части*(3), занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона*(2) ____________________________________________

Место жительства (пребывания)*(2) ___________________________________________________

                                        (нужное подчеркнуть, указывается

_____________________________________________________________________________________

                                    полный адрес)

                               (оборотная сторона)

Номер домашнего телефона*(2)_________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность____________________________________________________

                                                    (вид)

________________N ____________________________ выдан_________________________________

    (серия)                                              (наименование органа,

____________________________________________ ______ _________________________ _____г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего

                                                             личность)

С ним следуют дети, не имеющие паспортов*(2)_________________________________________

                                                      (фамилия, имя

_____________________________________________________________________________________

                          и возраст каждого ребенка)

Дополнительная информация, просьбы___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                       Руководитель____________________ _____________________________

                                         (подпись)          (расшифровка подписи)

                                     М.П.*(4)

_____ _____________________ 200_ г.

______________________________

     *(1) Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном

или служебном транспорте.

     *(2) Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих  паспортов,

находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.

     *(3) Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских

формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная   служба,

указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

     *(4) Ходатайство скрепляется печатью   предприятия,   объединения   предприятий,

организации, учреждения или общественного объединения.