Приложение 3. Заявление о выдаче индивидуального пропуска несовершеннолетнему

Приложение 3
к Правилам (п. 1.4)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать индивидуальный пропуск  несовершеннолетнему,   не   имеющему   паспорта,

законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода) в пограничную зону__

_____________________________________________________________________________________

    (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

сроком пребывания до ______ _______________________________200__г.

                                  (число, месяц, год)

О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

фамилия________________________________________ имя__________________________________

отчество_______________________________________ дата и место рождения________________

                                                                     (число, месяц,

_____________________________________________________________________________________

          год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего,_______________________________

                                                                  (вид)

_______________ N _____________________________ выдан________________________________

    (серия)                                                (наименование органа,

____________________________________________ ______ ________________________ ______г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего

                                                            личность)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия________________________________________ имя__________________________________

отчество_______________________________________ дата и место рождения________________

                                                                      (число, месяц,

_____________________________________________________________________________________

         год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Категория законного представителя* __________________________________________________

Место работы (учебы), военной службы (службы)** _____________________________________

                                                  (полное наименование предприятия,

_____________________________________________________________________________________

  учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_________________________________________________

Место жительства (пребывания)________________________________________________________

                                        (нужное подчеркнуть, указывается

_____________________________________________________________________________________

                                 полный адрес)

Номер домашнего телефона_____________________________________________________________

                               (оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность____________________________________________________

                                                        (вид)

_______________N __________________________ выдан____________________________________

    (серия)                                            (наименование органа,

____________________________________________ ______ _________________________ _____г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего

                                                            личность)

Дополнительная информация, просьбы___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                                   Заявитель_______________ _________________________

                                               (подпись)      (расшифровка подписи)

_____ ______________ 200_ г.

______________________________

     * Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не

имеющих паспортов: родители, приемные родители,  опекуны,   попечители,   усыновители

(удочерители).

     ** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск,   воинских

формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена  военная  служба,

указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.