Приложение N 8. Учетная карта призывника

Приложение N 8
к Инструкции (пп. 9, 14, 28)

                            Страница 1 карты

                          Учетная карта призывника

/---------\

|         | 1. Фамилия____________________     2. Имя и отчество__________________________________

|         | 3. Паспорт: серия_____N _________, когда выдан__________, кем выдан___________________

|  Фото   | ______________________________________________________________________________________

| (3 х 4) | 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу: серия____N ______,

|         | дата выдачи_____________

\---------/ 5. Военный билет: серия_________ N ________, дата выдачи__________________

                                I. Общие сведения

Год рождения		Месяц рождения			Число
6. Место рождения
7. Адрес места жительства (зарегистрирован) (номер телефона)
8. Фактически проживает (адрес и номер телефона)
9. Жилищный орган по месту регистрации
10. Территориальный орган внутренних дел (отделение милиции)
11. Семейное положение
12. Место работы (учебы), номер цеха (факультета, группы), специальность (должность, номер курса, группы)
13. Срок окончания учебы
14. Образование
15. Военно-учетная специальность (когда и где получил)
16. Владение иностранными языками
17. Судимость (когда, каким судом, по какой статье, на какой срок осужден, вид наказания)
18. Дата снятия или погашения судимости
19. Вид спорта, разряд

Сведения о ближайших родственниках гражданина

Родство	Фамилия, имя, отчество (для матери, сестер и жены - также девичья фамилия)	Год и место рождения	Домашний адрес	Место работы (трудоспособность), должность
А. Проживают совместно с призывником:
Б. Проживают отдельно:

                                         Страница 2 карты

                   II. Результаты медицинского освидетельствования гражданина

     А. Антропометрические данные, данные медицинских исследований, другие сведения

Группа крови		ЭКГ-иссле- дование	Резус фактор		Анализ мочи	Профилак- тические прививки	Сведения о непереносимо- сти (повышенной чувствитель- ности медикаментоз- ных средств и др. веществ	Перенесен- ные заболевания
Дата	Рост/ масса тела		Флюорография органов грудной клетки	Анализ крови

                                Б. Заключения врачей-специалистов

	При первоначальной постановке на воинский учет		При призыве на военную службу
	Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований, категория годности к военной службе и показатель предназначения для прохождения военной службы. Дата медицинского освидетельствования (осмотра)
Врач-специалист	"__"_____ 20__ г.		"__"_____ 20__ г.		"__"_____ 20__ г.		"__"_____ 20__ г.
Хирург
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Терапевт
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Психиатр
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Окулист цветоощущение, острота зрения: правый глаз, левый глаз
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Отоларинголог шепотная речь: справа, слева
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Стоматолог
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Невропатолог
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
Категория годности		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата
Показатель предназначения
В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию
Диагноз, статьи, пункты Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований	Диагноз:		Диагноз:		Диагноз:		Диагноз:
	Статьи, пункты:		Статьи, пункты:		Статьи, пункты:		Статьи, пункты:
Категория годности к военной службе и показатель предназначения		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата		Подпись, дата

Страница 3 карты

                   III. Результаты по профессиональному психологическому отбору

При первоначаль- ной постановке на воинский учет	Профессиональная пригодность		Дополнительные сведения	Подпись, дата
	к подготовке по военно-учетным специальностям: ____________________________________	к обучению в военно-учебных заведениях_______________
При призыве на военную службу	к военной службе на воинских должностях: ------------------ командных - водительских - операторских - спецназначения - связи и наблюдения технологических - - ____________________________________ др._________________________________	к обучению в военно-учебных заведениях_____________
	рекомендуется для подготовки и службы на воинской должности ______________________ _____________________________________________________________________________ __

                   IV. Решение комиссии по постановке граждан на воинский учет

Решение комиссии	Предназначение	Категория годности, показатель предназначения
Протокол от "___"__________ 20__ г. N ___- поставить на воинский учет
Годен к военной службе. Предназначить
Годен к военной службе с незначительными ограничениями. Предназначить
Нуждается в лечении (временно не годен к военной службе)
Ограниченно годен к военной службе. Рекомендовать призывной комиссии зачислить в запас
Не годен к военной службе. Рекомендовать призывной комиссии освободить от исполнения воинской обязанности

                   Председатель комиссии по постановке граждан на воинский учет

                   ____________________________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

                    Секретарь комиссии по постановке граждан на воинский учет

                      _____________________________________________________

                                (подпись, инициал имени, фамилия)

                                   V. Решение призывной комиссии

Протокол	От "__"____ 20__ г. N ______	От "__"____ 20__ г. N ______	От "__"____ 20__ г. N ______
Призвать на военную службу. Предназначить
Направить на альтернативную гражданскую службу
Предоставить отсрочку от призыва на военную службу по подпункту пункта статьи Федерального закона
До какого времени
Освободить от призыва на военную службу. Зачислить в запас
Освободить от исполнения воинской обязанности. Зачислить в запас
Направить для сдачи конкурсных вступительных экзаменов
Направить на медицинское обследование. Явиться повторно
Председатель призывной комиссии
Заместитель председателя призывной комиссии
Секретарь призывной комиссии
Врач, руководящий работой по медицинскому освидетельствованию граждан
Представитель органа внутренних дел
Представитель органа управления образованием
Представитель органа службы занятости населения
...

                                       Страница 4 карты

                           VI. Выписка из решения призывной комиссии

                                 субъекта Российской Федерации

(при утверждении решения призывной комиссии об ограниченной  годности,   временной   негодности   и

негодности гражданина к военной службе по состоянию здоровья  и  отмене   или   изменении   решения

призывной комиссии при доставке на сборный пункт субъекта   для   отправки   в   войска   или   при

                       рассмотрении жалобы гражданина призывной комиссии)

     Решение призывной комиссии ___________________________________________ от "__"____20__г. N ___

                                 (наименование муниципального образования)

об ___________________________________________________________________________ утвердить (отменить)

     Признать______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

     Основание_____________________________________________________________________________________

     Протокол от "___" __________20___г. N ______

            Секретарь призывной комиссии________________________________________________

                                          (наименование субъекта Российской Федерации)

                   ____________________________________________________________

                              (подпись, инициал имени, фамилия)

                    VII. Прием на воинский учет и снятие с воинского учета

Принят на воинский учет	Снят с воинского учета

             VIII. Отметка о проведении дактилоскопирования

Дата дактилоскопирования "__" _______ 20__г. N___.  Номер по журналу регистрации__________

_________