Приложение N 13. Направление граждан на обследование (лечение)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к Инструкции (п. 14)

    Угловой штамп

военного комиссариата

                                   Главному врачу________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинского учреждения,

                                                  его адрес)

                               Направление

     Гражданин___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, год рождения)

направляется____________________________________________________________.

              (указать цель направления - обследование (лечение) и др.)

     Диагноз:____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Явиться на  призывной  пункт   с   результатами   обследования   для

повторного    медицинского    освидетельствования   к    ________   часам

"___"___________ 20___г.

     Военный комиссар_______________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

     _______________________________________________________________

           (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

о явке в военный комиссариат с результатами обследования  (лечения)   для

проведения мероприятий,  связанных   с   призывом   на   военную   службу

(первоначальной   постановкой   на   воинский   учет),   назначенной   на

"____" _________20___г. к___часам, оповещен.

     ___________________________________________________________________.

                   (дата оповещения, подпись оповещенного)