Приложение N 3. Залоговое распоряжение

Приложение N 3
к приказу Федерального агентства по атомной энергии
от 22 ноября 2007 г. N 598

                          Залоговое распоряжение

 "__" ______________ г.                                N ________________

 Настоящим просим внести в реестр запись:

 /---\                                 /---\

 |   |  возникновение залога           |   |  прекращение залога

 \---/                                 \---/

 вид залога:_____________________________________________________________

 Полное наименование эмитента:___________________________________________

 Вид, категория (тип) ценных бумаг:______________________________________

 Государственный регистрационный номер выпуска:__________________________

 Количество:_____________________________________________________________

 ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:

 ________________________________________________________________________

 ЗАЛОГОДАТЕЛЬ

                                                     Номер лицевого счета

                                                     ____________________

    Наименование удостоверяющего документа:______________________________

 Ф.И.О. (полное наименование):___________________________________________

 Номер документа:_________ серия:_____________ дата выдачи_______________

 (регистрации):

 наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):_______________

 ОГРН______________________от________________

                                      /-\              /-\

 право на получение дохода            | | залогодателю | |залогодержателю

 принадлежит*                         \-/              \-/

                                      /-\              /-\

 право пользования принадлежит*       | | залогодателю | |залогодержателю

                                      \-/              \-/

 условия пользования: ___________________________________________________

 УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Наименование удостоверяющего документа:_________________________________

 УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Наименование удостоверяющего документа:_________________________________

 Подпись залогодателя или его        Подпись залогодержателя или его

 уполномоченного представителя       уполномоченного представителя

 _____________________________       _____________________________

             М.П.                                 М.П.

_____________________________

* Данные поля заполняются в соответствии с договором от _____________ N___