Приложение N 5. Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте

Приложение N 5
к Порядку проведения аттестации
рабочих мест по условиям труда,

утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 31 августа 2007 г. N 569

                                ПРОТОКОЛ

              ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

                ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ N 

                 _______________________________________

                        (профессия, должность)

     Дата проведения оценки______________________________________________

1. Наименование организации______________________________________________

2. Наименование Аттестующей организации__________________________________

3. Основание для выдачи (СИЗ) работнику:

  3.1. обязательных (согласно действующим нормам)________________________

                                                 (наименование документа)

  3.2. дополнительных (стандарт организации, коллективный договор и т.п.)

  _______________________________________________________________________

                          (наименование документа)

4. Результаты оценки СИЗ:

N п\п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам	Наличие СИЗ у работников (есть, нет)	Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия, не требуется, отсутствует)
1.	Обязательные
2.	Дополнительные

5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета_____

                                                                (да, нет)

6. Итоговая оценка_______________________________________________________

               (рабочее место соответствуют (не соответствуют) требованиям

                               обеспеченности работников СИЗ)

7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ: _________________________

_________________________________________________________________________

8. Оценку провели:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

10. Ответственное лицо Аттестующей организации:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

Печать организации, проводившей оценку