Приложение N 2. Карта аттестации рабочего места по условиям труда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к Порядку проведения аттестации
рабочих мест по условиям труда,

утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 31 августа 2007 г. N 569

Образец

                            КАРТА АТТЕСТАЦИИ

                рабочего места по условиям труда N _____

                ________________________________________

                    (профессия, должность работника)

Наименование организации ________________________________________________

Адрес организации________________________________________________________

Наименование подразделения_______________________________________________

Наименование участка (бюро, сектор)______________________________________

Количество и номера аналогичных рабочих мест (РМ)________________________

Строка 010. Выпуск ЕТКС, КС______________________________________________

Строка 020. Количество работающих:

на одном РМ____________

на аналогичных РМ__________

из них женщин_____________

Строка 030. Оценка условий труда:

по степени вредности и (или) опасности факторов производственной  среды и

трудового процесса:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса		Класс условий труда
Химический
Биологический
АПФД
Акустические	Шум
	Инфразвук
	Ультразвук воздушный
	Ультразвук контактный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Микроклимат
Освещение
Тяжесть труда
Напряженность труда
Аэроионный состав воздуха
Общая оценка условий труда

- по травмобезопасности__________________________________________________

                        (класс условий труда по травмобезопасности)

- по обеспеченности СЕВ__________________________________________________

                        (рабочее место соответствует (не соответствует)

                     требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)

                  Фактическое состояние условий труда

        по факторам производственной среды и трудового процесса*

N п/п	Наименование фактора производственной среды и трудового процесса, ед. измерения	Дата проведения измерения	ПДК, ПДУ, допустимый уровень	Фактический уровень фактора производственной среды и трудового процесса	Продолжительность воздействия (часы/%)	Класс условий труда
1	2	3	4	5	6	7

______________________________

* Заполняется только при оформлении результатов измерений по конкретному фактору в одном сводном протоколе для группы рабочих мест (прилагается на отдельных листах).

Строка 040. Гарантии и компенсации работникам, занятым на тяжелых работах,

работах с вредными и (или) опасными условиями труда:

N п/п	Вид гарантий и компенсаций	Фактические	По результатам оценки условий труда
		наличие и размер компенсаций	Необходимость и размер компенсаций	Основание
1.	Размер повышения оплаты труда работников в % (факторы его обусловливающие)*
2.	Дополнительный отпуск (рабочих дней)
3.	Продолжительность рабочей недели (ч.)
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Досрочное назначение трудовой пенсии по старости*

______________________________

* При работе мужчин и женщин в числителе приводятся сведения для мужчин, в знаменателе - для женщин.

_________________________________________________________________________

Строка 050. Периодичность медицинских осмотров:

Фактическая		Рекомендуемая по результатам оценки условий труда
периодичность	основание	периодичность	основание

Строка 060. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:

            а) регламентируемые перерывы (количество, продолжительность)

            б) другие рекомендации______________________________________

Строка 070. Рекомендации по подбору работников:

            возможность применения труда:

            а) женщин____________________

            б) лиц в возрасте до 18 лет_________________

            в) другие рекомендации_______________________________

Строка 080. Рекомендации по улучшению условий труда, необходимость

дополнительных исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строка 090. Заключение аттестационной комиссии:

Рабочее место аттестовано:

по факторам производственной среды и трудового процесса с

классом___________________

                                            (1, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4)

по травмобезопасности с классом _______________

                                            (1, 2, 3)

по обеспеченности СИЗ____________________________________________________

        (соответствует (не соответствует) требованиям обеспеченности СИЗ,

                                 СИЗ не предусмотрены)

Председатель аттестационной комиссии

Должность________________________________________________________________

           (подпись)            (Ф.И.О)               (дата)

Члены аттестационной комиссии:

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).   (должность)           (дата)

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).   (должность)           (дата)

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).   (должность)           (дата)

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).   (должность)           (дата)

С результатам оценки условий труда ознакомлен(ы)

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).                         (дата)

________________________ _______________________________ ________________

       (подпись)             (Ф.И.О).                         (дата)