Приложение N 8. Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей*

Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной функции
по предоставлению статуса вынужденного
переселенца, продлению срока его
действия, утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца, а также по
учету вынужденных переселенцев

 ________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа ФМС России)

                          ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,

           разлученного с родителями или не имеющего родителей*

     Место                               Дата заполнения ________________

      для                                Фамилия и инициалы регистратора

  фотографии                             ________________________________

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать _________________

 ________________________________________________________________________

 2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими лицами _

 ________________________________________________________________________

 3. Число, месяц, год рождения _________________________

 4. Пол _________

 5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт) _______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Адрес последнего постоянного места жительства _______________________

 ________________________________________________________________________

 7. Национальность __________________________

 8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и когда

 выдан) _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Родной язык _____________________________

 10. Другие языки, которыми владеет ребенок _____________________________

 11. Вероисповедание ____________________________________________________

 12. Образование ________________________________________________________

 13. Особые приметы _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14. Состояние здоровья _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 15. Группа крови ____________________________

 16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства): _______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 17. Сведения о родственниках:

 Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ее возраст _____________, национальность ______________________________,

 последний известный адрес ______________________________________________

 дата последнего контакта с ней _________________________________________

                            оборотная сторона

 Фамилия, имя, отчество отца ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 его возраст _____________, национальность _____________________________,

 последний известный адрес ______________________________________________

 дата последнего контакта с ним ____________________________

 Другие родственники (указать степень родства,  фамилию,  имя,  отчество,

 возраст, известный адрес, дата последнего контакта) ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 18.  Когда  и  откуда  прибыл  на  территорию  Российской   Федерации (с

 территории иностранного государства или  с  территории  одного  субъекта

 Российской  Федерации  на   территорию   другого   субъекта   Российской

 Федерации) _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 19. Описание  ситуации,  при  которой  ребенок  оказался   разлученным с

 родственниками (фиксируется максимально подробно) ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 20. Сведения о лицах, знающих  ребенка  или  его  семью   (фамилия, имя,

 отчество, адрес) _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения опросного листа _

 ________________________________________________________________________

 Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований) __________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                     Руководитель территориального органа

                                                  ФМС России

                                     ____________________________________

                                         (фамилия, инициалы, подпись)

 "____"_____________г.

                  М.П.

______________________________

* - опросный лист ребенка заполняется в 2-х экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе ФМС России, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.