Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной функции
по предоставлению статуса вынужденного
переселенца, продлению срока его
действия, утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца, а также по
учету вынужденных переселенцев

    К ходатайству  прикладываются  2   черно-белые            Руководителю территориального органа ФМС России

 фотографии  заявителя  и   достигших   18-летнего            _______________________________________________

 возраста членов семьи, указанных  в  ходатайстве.            _______________________________________________

 Фотографии должны быть выполнены размером 3x4  на            от

 матовой бумаге, с правым уголком.                            Фамилия ______________________________________

                                                              Имя __________________________________________

                                                              Отчество _____________________________________

                                                 ХОДАТАЙСТВО*

     Прошу предоставить мне и членам моей семьи  статус  вынужденного  переселенца  на  территории Российской

 Федерации.

     О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть) сообщаю следующее:

 1. Семейное положение _________________ 2. Состав семьи ______ чел.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства**	Дата рождения	Национальность	Гражданство***		Документ, удостоверяющий личность (название, серия, N, кем и когда выдан)
					указать государство	когда и где получили
		заявитель

______________________________

* - ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.

** - степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

*** - при наличии гражданства (подданства) нескольких государств - указывается каждое из них.

 3. Когда и из какого государства (субъекта Российской  Федерации)   Вы и

 члены Вашей семьи  прибыли/намерены  прибыть  (ненужное   зачеркнуть) на

 территорию Российской Федерации (ее  субъекта).  В  случае   прибытия из

 разных государств (субъектов Российской Федерации), укажите об этом  ___

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5.  Кто  из  членов  Вашей  семьи  остался/намерен  остаться   (ненужное

 зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Все ли  члены  семьи  проживали/проживают  (ненужное   зачеркнуть) по

 указанному в п. 4 адресу ___ (да/нет). Если "нет", укажите кто из членов

 семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Все ли члены семьи выписались/не выписались (ненужное зачеркнуть)  по

 указанным в п. 4 и п. 6 адресам. Если  "нет",  укажите,  кто  из  членов

 семьи не выписан и в связи с чем _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. По прежнему месту жительства осталось жилье,  находящееся  в  частной

 собственности одного из членов Вашей  семьи  ___  (да/нет).  Если  "да",

 укажите, что это за жилье и на кого оно оформлено ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9.  Место  предполагаемого  поселения  (указать  республику  в   составе

 Российской Федерации, край, область, населенный пункт) _________________

 ________________________________________________________________________

 10. Имеет  ли  Ваша  семья  родственников  в  Российской   Федерации ___

 (да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания __

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. По прибытии проживаю  временно/постоянно  (ненужное   зачеркнуть) по

 адресу (с указанием телефона) __________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

 12. Укажите  причины,  по  которым  Вы  и  члены  Вашей  семьи  покинули

 (намерены покинуть)  прежнее  место  постоянного  жительства.  Приведите

 факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей  семьи  насилия  или

 преследования  в  иных  формах  либо  реальной  опасности  подвергнуться

 преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в  ст. 1  Закона

 Российской Федерации "О  вынужденных  переселенцах".  К   ходатайству Вы

 можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это _________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 13. Связан ли Ваш или членов семьи переезд в  Российскую  Федерацию  (из

 другого субъекта Российской Федерации) с переводом по  работе/службе,  с

 приглашением на работу ___ (да/нет). Если "да", поясните _______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство  о  признании

 беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да",  укажите,

 кто и в какой территориальный орган ФМС России на территории  Российской

 Федерации, какое было принято решение __________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей  семьи  статус  беженца

 или  вынужденного  переселенца  ___  (да/нет).  Если  "да",    укажите в

 отношении кого, в каком государстве, когда и  сохраняется  ли   статус в

 настоящее время ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 16.  Предоставлялся  ли  ранее  Вам  или  членам  Вашей     семьи статус

 переселенца в соответствии с Соглашением о  добровольном   переселении в

 Российскую Федерацию ___ (да/нет). Если  "да",  укажите  каким  органом,

 когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении ______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение  финансовой

 или иной помощи на территории другого государства)  ___  (да/нет).  Если

 "да" - поясните ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ___ (да/нет). Если

 "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком _______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 19. Какими другими языками народов России  владеете  Вы  и  члены  Вашей

 семьи __________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по  призыву

 или  контракту  в  органах  министерства  обороны,      внутренних дел и

 безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации)  выбытия  ___

 (да/нет). Если "да" - поясните _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности

 за совершение тяжкого преступления ___ (да/нет). Если "да", укажите кто,

 когда, по приговору какого суда и на какой срок ________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства  ___  (да/нет).

 Если "да", то укажите причины и условия возвращения ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить _____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Мне и совершеннолетним членам моей  семьи  известно,  что  умышленно

 сообщенные  ложные  сведения  или   предъявленные   заведомо   фальшивые

 документы,   послужившие   основанием    для    признания    вынужденным

 переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса  вынужденного

 переселенца либо лишение этого статуса.

 "____"___________г.                  Подписи   заявителя   и   прибывших

                                      (намеренных    прибыть)    с    ним

                                      совершеннолетних членов семьи

                                       (с указанием фамилии и инициалов)

                                      __________________/_______________/

                                      __________________/_______________/

                                      __________________/_______________/

                                      __________________/_______________/

                                      __________________/_______________/

     Заключение работника Представительства ФМС России  или  консульского

 учреждения  Российской  Федерации  по  вопросу  предоставления   статуса

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "____"___________г.              _______________________________________

                                  _______________________________________

        М.П.                      (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 Ходатайство поступило "____"______________г.

 Наименование  территориального   органа   ФМС   России,   рассмотревшего

 ходатайство

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Принято решение по вопросу регистрации ходатайства _____________________

 ________________________________________________________________________

 Дата принятия решения "____"_______________г.

 Выдано (направлено) "____"________________г. свидетельство о регистрации

 ходатайства: N_______________ __________________________

              N_______________ __________________________

              N_______________ __________________________

              N_______________ __________________________

              N_______________ __________________________

                                (кому выдано/направлено)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (должность,   фамилия,    инициалы,

                                      подпись сотрудника территориального

                                              органа ФМС России)

 Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о

 предоставлении статуса вынужденного переселенца ________________________

 ________________________________________________________________________

 Принято решение по вопросу предоставления статуса ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата принятия решения "____"________________г.

 Выдано "____"_______________г. удостоверение вынужденного переселенца:

           серия ________ N______________ ___________________________

           серия ________ N______________ ___________________________

           серия ________ N______________ ___________________________

           серия ________ N______________ ___________________________

           серия ________ N______________ ___________________________

                                                (кому выдано)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (должность,   фамилия,    инициалы,

                                      подпись сотрудника территориального

                                              органа ФМС России)