Приложение N 15. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Информация об изменениях:

Приказом ФМС России от 7 декабря 2011 г. N 499 настоящий Административный регламент дополнен приложением 15

Приложение N 15
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы по
исполнению государственной функции по
предоставлению статуса вынужденного
переселенца, продлению срока его
действия, утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца, а также
по учету вынужденных переселенцев

                                    Руководителю

                                    территориального органа ФМС России

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от

                                    фамилия _____________________________

                                    имя _________________________________

                                    отчество ____________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места жительства/

                                        преимущественного проживания)

                                    паспортные данные ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    страховой номер индивидуального

                                    лицевого счета**

                                    _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   продлить   мне   срок   действия   статуса      вынужденного

переселенца  в связи ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   продлить   срок  действия  статуса вынужденного  переселенца

моим  несовершеннолетним  детям, признанным вынужденными переселенцами:

1. ______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

            (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

           (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

Если  изменяли  фамилию,  имя  или  отчество,  то  укажите  их,  а  также

когда, где и по какой причине изменяли __________________________________

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ г.                         _____________/__________/

                                                   (Ф.И.О.)    (подпись)