Приложение N 6. Учет семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной функции
по предоставлению статуса вынужденного
переселенца, продлению срока его
действия, утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца, а также по
учету вынужденных переселенцев

 Наименование территориального органа ФМС России

 _______________________________________________

                                                     УЧЕТ

                                 семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

 1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с территории которого

    прибыла семья __________________________________________

 2. Сведения о прибывших членах семьи:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Степень родства*	Дата рождения	Место рождения	Национальность	Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер, кем и когда выдан)	Гражданство	Примечание**

______________________________

* - степень родства указывается по отношению к лицу, записанному первым.

** - символом "да" отмечаются лица, относящиеся к следующим категориям: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.

 3. Домашний адрес по прежнему месту жительства _____________________________________________________

 4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием причины ____________________

 ____________________________________________________________________________________________________

                            оборотная сторона

 5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации, у

 которых могли бы  разместиться  прибывшие  ___  (да/нет).  Если   "да" -

 указать адрес __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. На территории какой республики в составе Российской Федерации,  края,

 области, автономного образования желают поселиться _____________________

 ________________________________________________________________________

 7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства ___ (да/нет).  Если

 "да", то указать причины и условия возвращения _________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "____"_____________г.                     ______________________________

                                            (фамилия, инициалы и подпись

                                             сотрудника территориального

                                                  органа ФМС России)

                         Дополнительные сведения

           (заполняется в течение месяца после прибытия семьи)

 8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:

 в размещении в _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в оплате проезда _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в оказании материальной, гуманитарной помощи ___________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Отметки о размещении прибывших:

 Разместились у родственников, знакомых по адресу _______________________

 ________________________________________________________________________

 Снимают жилье по адресу ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Иной вариант (указать какой, адрес) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 10.  Обратились  в  территориальный  орган   ФМС   России     по вопросу

 предоставления статуса вынужденного переселенца _____________ (дата),  в

 т.ч.  получили  свидетельство  о  регистрации  ходатайства  о  признании

 вынужденным переселенцем __________ (дата).

 11. Прочие отметки _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                      Сотрудник территориального органа

                                                  ФМС России

 "____"________________г.             _________________________________

                                         (фамилия, инициалы, подпись)