Приложение N 16. Заявление члена семьи, не являющегося вынужденным переселенцем, подтверждающее его согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом ФМС России от 7 декабря 2011 г. N 499 настоящий Административный регламент дополнен приложением 16

Приложение N 16
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы по
исполнению государственной функции по
предоставлению статуса вынужденного
переселенца, продлению срока его
действия, утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца, а также
по учету вынужденных переселенцев

                                    Руководителю

                                    территориального органа ФМС России

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от

                                    фамилия _____________________________

                                    имя _________________________________

                                    отчество ____________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места жительства/

                                        преимущественного проживания)

                                    паспортные данные ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    СНИЛС _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Согласен (на) на обработку  моих  персональных  данных и данных моих

несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

            (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

           (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     Доверяю_____________________________________________________________

         (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт)

действовать   от  моего  имени  и имени моих несовершеннолетних детей при

передаче  моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей

в территориальный орган ФМС России.

     Данное  согласие  действует  с   "______" ____________ ______ г.  по

"____" ____________ ______ г.

"___" ______________ г.                         _____________/__________/

                                                   (Ф.И.О.)    (подпись)

_____________________________

* Далее - ЕГРП.

** Далее - СНИЛС.