Приложение N 1. Заявление участника конференции по выдвижению кандидатов в члены Общественной палаты РФ

Приложение N 1
к постановлению Правительства РФ
от 21 февраля 2008 г. N 108
(с изменениями от 13 июня 2012 г.)

(форма)

                                    Руководителю федерального

                                    казенного учреждения

                                    "Аппарат Общественной палаты

                                    Российской Федерации"

                                    _____________________________________

                                                   (ф.и.о.)

                                    от участника конференции

                                    по выдвижению кандидатов в члены

                                    Общественной палаты Российской

                                    Федерации от ________________________

                                       (наименование федерального округа)

                                    федерального округа

                                    _____________________________________

                                                  (ф.и.о.)

                                    _____________________________________

                                           (наименование документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                    серия ___________ N ________________,

                                    выдан _______________________________

                                                    (кем, когда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с участием  в  конференции  по выдвижению кандидатов в члены

Общественной палаты Российской Федерации от _____________________________

                                       (наименование федерального округа)

федерального округа, проходившей с "___" _______________ 200_ г. по "___"

__________ 200_ г. в г. ____________________, прошу возместить понесенные

расходы   в   порядке,   предусмотренном   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 21 февраля 2008 г. N 108, в размере _____________

рублей.

     Документы, подтверждающие произведенные расходы (проезд, наем жилого

помещения, суточные), прилагаются на ____ листах.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                              (реквизиты организации федеральной почтовой

_________________________________________________________________________

   связи по месту жительства заявителя либо реквизиты счета заявителя в

                          кредитной организации)

     "__" __________ 200  г.           _____________

            (дата)                       (подпись)