Приложение N 2. Опросный лист лица, ходатайствующего о предоставлении РФ политического убежища

Приложение N 2
к Ходатайству о предоставлении Российской Федерацией
политического убежища

          Опросный лист лица, ходатайствующего о предоставлении

                Российской Федерацией политического убежища

                                      Личное дело N _____________________

                                      Дата опроса "__" _______________ г.

                                      Время начала опроса _______________

I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя (имена) __________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) ____________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Государство   прежнего   обычного   местожительства   (для   лиц   без

гражданства) ____________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства ______________________________________________

II. Опрос заявителя

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес  места  пребывания  заявителя   в  Российской  Федерации,  номер

телефона ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан            _____________________

                                                    (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                          _____________________

                                                      (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ___ страниц.

Декларация заявителя Я, ____________________________________________________________________ заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. Подпись заявителя __________________ Дата _________________________ Я, ____________________________________________________________________ заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на ___ язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. Подпись заявителя __________________ Дата _________________________

Декларация переводчика Я, ____________________________________________________________________ заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на ___ язык и с __ на русский язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным. Подпись переводчика ________________ Дата _________________________

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  Подпись _______________

Дата "__" ___________________ г.   Время окончания опроса _______________