Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 5. Заявление о возмещении ущерба
Приложение 5
В ОАО "ЖАСО"
от_____________________________
(наименование организации)
Заявление
о возмещении ущерба
N____от________20_ г.
Дата время и место происшествия
/-------------------\ /-------------------\
Дата | | | | | | | | | | | Время | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------/
(число, месяц, год) (часы, минуты)
/-------------------------------------------------\
Дорога | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(наименование филиала)
/-------------------------------------------------\
Отделение | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(наименование отделения)
/-------------------------------------------------\
Станция, перегон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(наименование станции, перегона)
Повреждено
Имущество
/-------------------------------------------------\
Вид имущества | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(указать наименование поврежденного имущества)
/-------------------------------------------------\
Собственник | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(полное наименование организации)
/-------------------------------------------------\
Вид имущества | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(указать наименование поврежденного имущества)
/-------------------------------------------------\
Собственник | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(полное наименование организации)
/-------------------------------------------------\
Вид имущества | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(указать наименование поврежденного имущества)
/-------------------------------------------------\
Собственник | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
(полное наименование организации)
Окружающая среда
(указываются пострадавшие природные ресурсы)
(указываются пострадавшие природные ресурсы)
(указываются пострадавшие природные ресурсы)
Физические лица:
Количество пострадавших___чел., из них со смертельным исходом __чел.
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
В соответствии с условиями договора страхования от "___"______20__г.
N__________ прошу рассмотреть возможность возмещения пострадавшей стороне
понесенного ущерба. К настоящему заявлению прилагаются следующие
документы
_________________________________________________________________________
Руководитель НФ И.О. Фамилия