Приложение N 2. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход

Приложение N 2

к Закону Владимирской области

"О введении на территории

Владимирской области единого

налога на вмененный доход для

определенных видов деятельности"

Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход,
получаемый от осуществления

Серия _________________               N __________________________

__________________________________________________________________

                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________

       (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

Идентификационный налоговый номер_________________________________

Юридический адрес / почтовый адрес________________________________

Наименование обслуживающих             Номера счетов

банков их местонахождение

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

Виды осуществляемой                   Численность работающих по

деятельности                          виду деятельности

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

          Расчет суммы единого налога на вмененный доход

за период с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

             (1, 2, 3 или 4 налоговых периода)

Место деятельности	Количе- ственное выражение физичес- кого показа- теля, единиц	Базовая доходность на единицу физического го показателя рублей	Пони- жаю- щие коэф- фици- енты	Повы- шаю- щие коэф- фици- енты	Размер вменен- ного дохода (графы 2 x 3 x 4 х 5), рублей	Сумма единого налога (графа 6x20/100) , рублей
1	2	3	4	5	6	7

Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления

__________________________________________________________________

                       (вид деятельности)

за период с "__" ___________ 200_ г. по "__" _____________200___ г.

в сумме ______________ (_____________________________) рублей уплачен.

                             (прописью)

Начальник (заместитель) государственной

налоговой инспекции _________________________ ___________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П. "__" _________ 200_ г.

Свидетельство     серии________________ N______________________  продлено

Единый налог за период с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

в сумме ______________  (________________________________) рублей уплачен

                               (прописью)

Руководитель (заместитель) ГНИ ________________ _____________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

      М.П.   "__" ____________ 200_ г.