Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

Владимирской области

от 16 октября 2000 г. N 64-ОЗ

Подписной лист

_________________________________________________________________________

          (наименование административно-территориальной единицы)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения опроса с вопросом (вопросами)___________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную_____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N__________, выданное_________________

                                                            (дата)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю__________________________________________

                                 (Ф.И.О., место жительства,

_________________________________________________________________________

    серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,

                        лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель инициативной группы____________________

                                                     (Ф.И.О., адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

            уполномоченного представителя инициативной группы)

_______________________________________

    (Подпись и дата ее внесения)