Приложение. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Владимирской области

от 8 октября 1996 г. N 33-ОЗ

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства __________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ________________________

     _______________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Владимирской области по

     округу N ______________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место работы, занимаемая должность (род

     ________________________________________________________________________

     занятий), место жительства кандидата

     ________________________________________________________________________

     принадлежность к соответствующему избирательному объединению,

     ________________________________________________________________________

     избирательному блоку)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего документа	подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5
	---------------		----------------

     Подписной лист удостоверяю _______________________________________________

     _________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     __________________________________________________________________________

     документа лица, собирающего подписи)

    (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения ________________________________

                                               (Ф.И.О., место жительства, серия

     __________________________________________________________________________

     и номер паспорта или заменяющего его документа лица, уполномоченного

     __________________________________________________________________________

     избирательного объединения)

     (Подпись и дата)

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

     кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Владимирской области по

     округу N ______________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место работы, занимаемая должность (род

     ________________________________________________________________________

     занятий), место жительства кандидата

     ________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего документа	подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5
	---------------		----------------

     Подписной лист удостоверяю _______________________________________________

     _________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     __________________________________________________________________________

     документа лица, собирающего подписи)

    (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты ______________________________________________________

     (Подпись и дата)