Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Владимирской области

от 22 ноября 1995 г. N 14-ОЗ

Подписной лист

 _________________________________________________________

 (наименование территории Владимирской области, на

 которой собраны подписи)

 Номер регистрационного

 свидетельства____________________________________________

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

 избирательным объединением

 _______________________________________________________

 кандидатом на должность главы

 администрации Владимирской области гражданина Российской

 Федерации

 _________________________________________________________

 родившегося__________________________________

 проживающего в______________________

 _________________________________________________________

 работающего______________________________________________

 _________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или зам. его док.	Дата подписа- ния	Подпись
1 2 3

 Подписной лист

 удостоверяю:_____________________________________________

 _________________________________________________________

     (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

 "______"_________________199___г.   Подпись_________________________

 Уполномоченный избирательного объединения:

 ________________________________________

 _________________________________________________________

 (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа уполномоченного

 избирательным объединением)

 "______"_________________199___г.    Подпись_________________________