Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Кому: в Государственную инспекцию по охране объектов

культурного наследия администрации Владимирской области

от кого:

________________________________________________________

(для юридического лица - наименование юридического лица,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, дата и N регистрации; юридический

и почтовый адреса;

_____________________________________

ФИО руководителя, контактные телефоны

_____________________________________________

для физического лица (заявителя, планирующего

_____________________________________________

осуществлять строительство (реконструкцию)

- Ф.И.О., дата рождения,

_____________________________________________

паспортные данные: серия, номер, дата выдачи,

кем выдан, гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)

                     (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

_____________________________________________________________________

              (название этапа строительства)

на земельном участке по адресу:

_____________________________________________________________________

  (район, поселение, улица, номер дома, участка, иные ориентиры)

с кадастровым номером сроком _________________________ на месяца(ев).

Право на земельный участок закреплено________________________________

                                         (наименование документа)

от "_____________"_____ г. N________, серия___________

Проектная документация на строительство объекта разработана__________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

                        номера телефонов)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное____________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____________"_____ г. N________

Положительное заключение экспертизы выдано___________________________

                                          (наименование организации)

от "_____________"_____ г. за N________

Положительное заключение государственной историко-культурной

экспертизы получено г. за N__________________________________________

                         (в случаях, установленных частью 6 статьи 49

                             Градостроительного кодекса Российской

                                              Федерации)

Проектно-сметная документация утверждена_____________________________

_____________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О., название документа)

от "____________"_______ г. за N ____________

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

_____________________________________________________________________

                      (источники финансирования)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

в соответствии с договором от "________" 20____ г. N______

Строительство (реконструкция) будет осуществляться

_____________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номера телефонов)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_______________" _______г. N __________

Строительный контроль в соответствии с договором

от "________________" _______г. N _____________

будет осуществляться_________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН, юридический

_____________________________________________________________________

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

право выполнения функций заказчика закреплено________________________

_____________________________________________________________________

    (наименование документа и организации, его выдавшей)

N___________ от "_____________" ______г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Государственную инспекцию по охране

объектов культурного наследия администрации области.

К настоящему заявлению прилагаются:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(приводится полный перечень документов, предусмотренных заявителем)

_____________     ____________     _________________________

(должность)        (подпись)                (Ф.И.О.)

"_________" 20_____ г.

М.П.