Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Владимирской области

от 21 января 1997 г. N 5-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение об отзыве

  ___________________________________________________________________

  (депутата представительного органа местного  самоуправления  по

  ___________________________________________________________________

   округу N или выборного должностного лица местного самоуправления)

  ____________________________________________________________________

     (фамилия,  имя, отчество)

  по  следующим мотивам:

  ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (до 18 лет- число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта (удостоверения его заменяющего)

Подпись и дата внесения

   Подписной лист удостоверяю:_____________________________________

                              (ф.и.о., место жительства,

 __________________________________________________________________

   серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

 __________________________________________________________________

  собирающего подписи, подпись, дата)

  Председатель инициативной группы_________________________________

                                  (подпись, дата, фамилия)