Приложение N 4. Основные сведения о повреждении (разрушении) и материальном ущербе

Приложение N 4

к Порядку

выделения

средств из областного

резервного фонда

- фонда чрезвычайных ситуаций

Основные сведения
о повреждении (разрушении)
_______________________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов социальной
______________________________________________________________________
сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от
____________________________________________________________________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
________________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)

пп .	N давшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Наименование пострадения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Степень поврежхарактеристика повреждений	Краткая			Согласно данных бухгалтерского учета стоимость по состоянию на _____ 200__ г. (тыс.руб. )	Остаточная ущерба (тыс.руб. )	Сумма возмещение (тыс.руб. )
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на _____ 200__ г. (тыс.руб. )	амортизация по состоянию на _____ 200__ г. (тыс.руб. )
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 Примечание:  слабая   степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;

                         средняя степень; разрушены до 50% кровли,

 оконные и дверные проемы;

                         сильная степень: в стенах имеются трещины,

 разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия,

                                                         балки, колонны,

 ригеля, фермы могут сохраниться.

Руководитель предприятия                 ___________________

(на балансе которого находятся объекты)   (подпись)

__________________                        ________________________

 (дата)                                    (Ф.И.О.)

                                           М.П.

Руководитель бюро

технической инвентаризации              ___________________

                                           (подпись)

__________________                      ________________________

(Ф.И.О.)                                   (дата)

                                        М.П.

Руководитель страхового

органа

___________________               __________________

(подпись)                         (Ф.И.О.)

________________________

(дата)                               М.П.