Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 "Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах" (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства РФ о беженцах
- Приложение N 3. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории РФ
Приложение N 3. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории РФ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному приказом ФМС России
от 5 декабря 2007 г. N 452
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации
/----------\ /---------------------------------\
| Фото | |Дело N ________________________ |
| | |Дата подачи |
| 3 x 4 | |ходатайства ___________________ |
| | |Дата заполнения |
| | |анкеты ________________________ |
| | м.п. |Время _________________________ |
\----------/ \---------------------------------/
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________ Имя (имена) _________________________
Отчество ________________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и период
их использования ________________________________________________________
3. Пол _____ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) ___________________________
_________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
_________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________
8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________
9. Государство настоящего гражданства ___________________________________
10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства _______________
_________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по
каким причинам __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
12. Образование _________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________
_________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________
_________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан __
_________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия ___________________________
13. Родной язык _________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться) _______________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу) начиная с последнего места работы (службы, учебы):
|
Место работы (службы) и ее полный адрес |
Должность |
Годы работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности, места,
полного адреса и периода работы) ________________________________________
_________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время _____________________________________
(если да, то указать, где, кем, с какого времени)
_________________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования __________
_________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
обязательной ____________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе ____________________________
(если да, то где, добровольно или по призыву)
17.2. Завершил ли установленный срок службы _____________________________
(да, нет)
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с ____________ по _______________
17.4. Род войск __________________, последнее звание ____________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________
_________________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие
правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
_________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением
насилия _________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и вынесенный
_________________________________________________________________________
приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)
_________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением
_________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием ________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД __________________________________
(если да, то указать
_________________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение __________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
_________________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (иного
документа) ______________________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о
расторжении брака (иного документа) _____________________________________
22.4. Род занятия супруга _______________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
|
Фамилия, имя (имена), отчество |
Степень родства |
День, месяц, год рождения |
Место рождения |
Адрес пребывания в Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
|
Фамилия, имя (имена), отчество |
Степень родства |
День, месяц, год и место рождения. |
Род занятий |
Место проживания (адрес). Статус. (Если умерли - указать место захоронения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
|
Фамилия, имя (имена), отчество |
Степень родства |
День, месяц, год рождения |
Род занятий |
Место проживания (адрес). Статус. (Если умерли - указать место захоронения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
_________________________________________________________________________
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
|
Период проживания с....по.... (месяц, год) |
Государство и адрес проживания |
Статус. Род занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством
заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства), то указать:
|
Период выезда с...по...(месяц, год) |
Государство и адрес проживания |
Цель поездки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель
(паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об
образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Дата выдачи и срок действия |
Кем выдан документ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) в Российскую Федерацию:
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Дата выдачи и срок действия |
Кем выдан документ |
Указать поддельные документы или выданные на чужое имя |
Где документ находится в настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или
проездной документ для выезда за его пределы ____________________________
(если нет, то почему)
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то
указать:
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Дата выдачи и срок действия |
Кем выдан документ |
Где документ находится в настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) ________________________________________________________
(если да, то обращался ли заявитель за визой)
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Дата выдачи и срок действия |
Кем выдан документ |
Где документ находится в настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы
_________________________________________________________________________
(если не обращался, то указать причину)
_________________________________________________________________________
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Дата выдачи и срок действия |
Кем выдан документ |
Где документ находится в настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение государства
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного
государства для получения (продления срока действия) каких-либо
документов ______________________________________________________________
(да, нет)
Если обращался, то указать:
|
Дата обращения и в чей адрес |
Наименование документа |
Когда и кем выдан (продлен) |
Серия и номер документа |
Срок действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию,
начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в
Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства
транзита):
|
Государство, город |
Каким транспортным средством |
Дата выезда |
Дата прибытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через
Государственную границу Российской Федерации) ___________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы
Российской Федерации
|
Наименование документа |
Серия и номер |
Когда, где и кем выдан |
Срок действия. Где документ находится в настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем
(о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации,
результат обращения _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую
Федерацию (СССР) ________________________________________________________
(да, нет)
Если посещал, то указать:
|
Период пребывания с...по...(месяц, год) |
Место пребывания |
Цель пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ
ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о
предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические
представительства или консульские учреждения МИД России, других
государств ______________________________________________________________
(да, нет)
Если да, то указать:
|
Дата обращения (число, месяц, год) |
Где обращался и к кому |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара
ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________
(если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание _________
_________________________________________________________________________
(да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где
документ находится в настоящее время)
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности
(обычного местожительства): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или
не могут туда вернуться? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные
организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная
с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и
места деятельности) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,
структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных
руководителей, история организации, районы действия) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
(если нет, то указать причины)
_________________________________________________________________________
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство
гражданской принадлежности (обычного местожительства) ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской
принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________
_________________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его
возвращения _____________________________________________________________
(если да, то указать причины)
_________________________________________________________________________
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в
предоставлении Российской Федерацией статуса беженца и почему (есть
родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда
в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности)___
_________________________________________________________________________
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении
дополнительных собеседований ____________________________________________
(если да, то указать, с какого языка требуется перевод)
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер
телефона ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
|
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, ___________________________________________________________________ заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность Подпись заявителя __________________ Дата ________________________ Я, ___________________________________________________________________ заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного. Подпись заявителя __________________ Дата ________________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, ___________________________________________________________________ заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на ____________ язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе. Подпись переводчика _________________ Дата _______________________ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА ______________________________________________________________________ (территориальный орган ФМС России должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего анкету) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подпись сотрудника ________________ Дата _________________________ |
Дополнение к анкете на ______ страницах.
Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
|
Номер личного дела |
Фамилия, имя (имена), отчество |
Отношение к заявителю (степень родства) |
Место нахождения личного дела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|