Приложение N 4. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории РФ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному приказом ФМС России
от 5 декабря 2007 г. N 452

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

                                         Личное дело N __________________

                                         Дата опроса "__" ____________ г.

                                         Время начала опроса ____________

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия __________________

2. Имя (имена) __________________

3. Отчество ________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) __________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6.  Государство  прежнего   обычного   местожительства       (для лиц без

гражданства) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства __________________

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______

_________________________________________________________________________

2.  Адрес  места  пребывания  заявителя  в  Российской   Федерации, номер

телефона

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан      ___________________________

                                                 (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                    ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, ___________________________________________________________________ заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. Подпись заявителя _______________ Дата ___________________________ Я, ___________________________________________________________________ заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на __________________________ язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. Подпись заявителя _______________ Дата ___________________________

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, ___________________________________________________________________ заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на ____________ язык и с ____________ на русский язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с вышеизложенным. Подпись переводчика _______________ Дата ________________________

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                   Подпись ______________

Дата "__" ____________ г.           Время окончания опроса ______________