Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 13 декабря 2017 г. - Закон Владимирской области от 11 декабря 2017 г. N 110-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Закону
Владимирской области
от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ
(с изменениями от 6 июня, 12 сентября 2006 г., 7 апреля, 9 декабря 2010 г.,
14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г., 3, 16 июня 2014 г., 11 декабря 2017 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов

__________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования

в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

"_____" ______________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по		гражданина				,
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)

родившегося		, работающего		,
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-------------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.