Приложение. Индивидуальный договор на оказание платных медицинских услуг (Утв. решением Владимирского городского Совета нородных депутатов от 24 июня 2003 г. N 155)

Приложение

к "Положению

о порядке предоставления

населению платных медицинских услуг муниципальными

учреждениями здравоохранения"

Индивидуальный договор
на оказание платных медицинских услуг

 "_____"______________200____г.                               г.Владимир

 Гр. ___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

 проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________

                             (область, город, район, населенный пункт,

 ________________________________________________________________________

                         улица, квартира)

 Паспорт:_________________ выдан ________________________________________

 С одной стороны, в дальнейшем "Заказчик" и______________________________

                                           (наименование лечебного учреждения)

 _____________________________ в лице ___________________________________

                                              (Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________, в дальнейшем

 "Исполнитель", с другой стороны заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

 1.1. Заказчик  поручает,  а  Исполнитель  принимает  на   себя  оказание

 следующих видов муниципальных услуг за плату: амбулаторное, стационарное

 лечение (обследование, консультация)____________________________________

                                       (перечень услуг по Договору,

 _________________________________________________________________________

                        подчеркнуть, вписать)

Примечание: Исполнитель самостоятельно устанавливает объем и характер обследования, консультации, лечения исходя из медицинских показаний и противопоказаний.

2. Порядок выполнения услуг (и), стоимость работ (услуги)
и порядок расчета

 2.1. Договор вступает в силу с момента подписания.

 2.2. Ориентировочный срок действия Договора ____________________________

 2.3. Стоимость  медицинских (ой)  услуг (и)  включает  в  себя стоимость

 собственно медицинских (ой) услуг (и) (обследование, лечение) и стоимость

 гостиничных услуг (сервис), согласно Прейскуранту.

 2.4. Сумма Договора устанавливается в соответствии с Прейскурантом____руб.

 2.5. Заказчик  после  заключения Договора вносит установленную Договором

 сумму в кассу учреждения полностью или частями.

3. Особые условия

 Заказчик ознакомлен с возможными осложнениями_________________ (подпись).

4. Ответственность сторон

4.1. За невыполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей" и другими действующими законами и нормативными актами.

4.2. Споры по настоящему договору решаются сторонами с соблюдением претензионного порядка или судом.

4.3. При наступлении обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажор) стороны от ответственности освобождаются.

4.4. В случае наступления осложнений Исполнитель обязуется провести соответствующее лечение без дополнительной оплаты.

4.5. Заказчик вправе потребовать возмещения расходов в случае некачественного исполнения услуги, а также компенсации за причинение морального вреда.

 Заказчик ____________________           Исполнитель_____________________

               (подпись)                              (подпись, печать)

Примечание: Договор заполняется в 2-х экземплярах (заказчику, исполнителю).