Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Владимирской области

от 27 января 1997 г. N 8-ОЗ

Подписной лист

 ___________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, на территории которого

 собраны подписи)

 Номера регистрационного свидетельства______________________________

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________

 ___________________________________________________________________

 (инициативной группой избирателей, избирательным объединением _____,

                  избирательным блоком ________________)

 кандидатом _________________________________________________________

            в депутаты по округу N, на должность_______________ )

 гражданина Российской Федерации_____________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения,

 ____________________________________________________________________

   место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства

 _____________________________________________________________________

  кандидата, принадлежность к соответствующему избирательному

 _____________________________________________________________________

 объединению, избирательному блоку)

NN п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, N паспорта или зам. его документа

Дата подписания

Подпись

 1.___________________________________________

 2.___________________________________________

 3.________________________________________

 Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

                            (Ф.И.О., место жительства,

 _______________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

 собиравшего подписи)

 Подпись и дата ___________________

 Уполномоченный (кандидат)______________________________________________

                           (Ф.И.О., место жительства,

 ________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного)

 Подпись и дата ____________________