Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению

о выборах представительных органов

местного самоуправления и глав местного самоуправления

на территории Владимирской области

Подписной лист

        Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

     в депутаты _________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления

     ____________________________________________________________

          и округа по выборам в представительный орган)

     ____________________________________________________________

          (Ф.И.О. кандидата, дата рождения, место работы

     ____________________________________________________________

                    и жительства)

     ____________________________________________________________

NN пп	Фамилия, инициалы	Дата рождения	Адрес	Паспорт(заме- няющее его удостоверение личности)	Подпись
1. 2. 3. 4.

     Подпиской лист удостоверяю__________________________________________

                                 (Ф.И.О., адрес,

    _____________________________________________________________________

          данные паспорта и подпись лица собиравшего    подписи)

    Кандидат:____________________________________________________________

                         (Ф.И.О. и подпись)

    Дата