Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

Подписной лист

 ________________________________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, населенного пункта)

 Номер регистрационного свидетельства_____________________________________________________________

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

 объединением, избирательным блоком _______________________________________________________________

                                    (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

 кандидатом_________________________________________________________________________________________

             (наименование выборной  должности, выборного органа)

 гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

 родившегося _______________________________________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

 работающего_________________________________________________________________________________________,

                       (наименование     организации, занимаемая должность)

 проживающего в ______________________________________________________________________________________

                                              (наименование   населенного пункта)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес места жительст- ва	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись избирателя	Дата внесе- ния подписи
1. 2. 3.

 Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________

                            (Ф.И.О.,  год рождения, адрес места жительства,

 _______________________________________________________________________________________

 серия,  номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

 _______________________________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

 Уполномоченный избирательного объединения (блока)______________

 ________________________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

 _________________________________________________________________________________________

  уполномоченного представителя избирательного объединения, избирательного блока)

  (Подпись и дата)