Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Владимирской области

от 4 августа 1995 г. N 4-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

     кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Владимирской области по

     округу N ______________________

     ________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место работы, занимаемая должность (род

     ________________________________________________________________________

     занятий), место жительства кандидата)

     ________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет указыв. месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего документа	подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю _______________________________________________

     _________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     __________________________________________________________________________

     документа лица, собирающего подписи)

    (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты (уполномоченный представитель избирательного объединения):

     ______________________________________________________________________________