Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к Порядку

                                Анкета

                        получателя поддержки

     1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

- получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН получателя поддержки)

_________________________________________________________________________

                (система налогообложения получателя поддержки)

_________________________________ _______________________________________

    (дата оказания поддержки)     (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

                                (отчётный год)

_________________________________________________________________________

                    (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     2. Вид оказываемой поддержки (указывается объём оказанной поддержки,

тыс. руб.):

Возмещение по кредитам	Возмещение по лизингу	Предоставление грантов	Возмещение по выставкам	Возмещение за обучение
1	2	3	4	5

     3. Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта  малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	за 20____ год (год, предшествующий оказанию поддержки)	За 1 полугодие 20___ года (года оказания поддержки)*	за 20___ год (год оказания поддержки)	за 20___ год (первый год после оказания поддержки)	за 20___ год (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основные средства, всего, тыс. руб.	тыс. руб.
9.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.	тыс. руб.

     Руководитель организации / индивидуальный предприниматель

______________________________ __________________________________________

          (подпись)                     (расшифровка подписи)

     "___" __________ 20___ г.