Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидирований части затрат

Приложение N 1
к Программе

                                                       В отдел экономики,

                                         сфер услуг и предпринимательства

                                              администрации Вязниковского

                                                                   района

                                         от _____________________________

                                            (полное наименование субъекта

                                                     предпринимательства)

                               Заявление

     1.  Прошу  предоставить  субсидирование  части  затрат,  связанных с

уплатой  лизинговых  платежей и (или) первого взноса (аванса) по договору

(договорам)  лизинга, заключенному с российской лизинговой организацией в

целях  создания  и  (или) развития либо модернизации производства товаров

(работ, услуг)

     в размере __________________________________________________ рублей.

                          (сумма цифрами и прописью)

     Фактически произведены затраты в сумме _____________________________

                                             (сумма цифрами и прописью)

                                                                 рублей.

     2.  Настоящим  подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявки  в  отдел

экономики,  сферы услуг и предпринимательства администрации Вязниковского

района (далее - субъект предпринимательства): ___________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование субъекта предпринимательства)

     не  осуществляет  деятельность,  связанную  с  производством и (или)

реализацией  подакцизных  товаров,  а  также  добычей и (или) реализацией

полезных    ископаемых,   за  исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

     не  находится  в  стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом

Российской Федерации  об административных правонарушениях;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность в  сфере  игорного

бизнеса;

     в  отношении  которого  ранее  не  было  принято решение об оказании

аналогичной  поддержки,  т.е.  за счет которой субсидируются одни и те же

затраты, и сроки ее оказания не истекли

     3. Информация о субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Дата регистрации, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Местонахождение
Телефон/факс, с указанием контактного лица
ИНН субъекта предпринимательства
Банковские реквизиты
Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности)
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей (для юридических лиц)
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестиционных фондов) в уставном капитале указанных юридических лиц (проценты)
Суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале указанных юридических лиц (проценты)

     4. Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта

предпринимательства:

     1) финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы
Объем инвестиций в основной капитал

     2) сведения   о   среднемесячной   заработной   плате,   численности

работников и количестве рабочих мест:

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Среднемесячная заработная плата (рублей)
Среднесписочная численность работников (человек)
Создано новых рабочих мест (единиц)
Количество сохраненных рабочих мест (единиц)

     3) перечисления  в  бюджеты   всех  уровней  и  внебюджетные   фонды

(тыс. рублей):

Наименование налога (взноса)	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

     5. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и

право запрашивать у ____________________________________________________,

                     (полное наименование субъекта предпринимательства)

     а  также  в  уполномоченных  органах  государственной  власти и иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения.

     6.   С  условиями  порядка  предоставления  субсидии  части  затрат,

связанных  с  уплатой лизинговых платежей и (или) первого взноса (аванса)

по  договору  (договорам)  лизинга,  заключенному с российской лизинговой

организацией   в  целях  создания  и  (или)  развития  либо  модернизации

производства    товаров    (работ,  услуг)  в  2017  году,  утвержденного

постановлением  администрации  Вязниковского  района  от 30.03.2016 N 261

"Об  утверждении  муниципальной  программы "Развитие и поддержка малого и

среднего  предпринимательства в муниципальном образовании "Город Вязники"

на 2016 - 2020 годы", ознакомлен и согласен.

     7. Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

     ИНН ____________________________ КПП _______________________________

     Номер расчетного счета _____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     "___" 201__ года

     Руководитель ______________________ ________________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

     М.П. (при наличии)