Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации на продукты питания

Приложение

к Положению о порядке назначения

и выплаты денежных компенсаций

на детей первого-второго года

жизни в семьях со среднедушевым

доходом, не превышающих величину

прожиточного минимума, установленную

на территории Владимирской области,

для обеспечения их полноценным

питанием по заключению врачей

Куда _________________________

______________________________

Заявление
о выплате денежной компенсации на продукты питания

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     _______ года рождения, зарегистрированной (ого) по адресу: _________

     _____________________________________________ тел. N________________

     Паспорт серии _______ N ________ выдан "______"__________ 200____ г.

     ____________________________________________________________________

                             кем выдан паспорт

     1. Прошу  назначить  денежную компенсацию на ребенка:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место прописки детей	Родственные отношения	Наличие опеки
1.
2.

     2. Одновременно сообщаю: ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество детей)

     находится на полном государственном обеспечении.

3. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения денежной компенсации, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

Об изменениях в составе семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение обязуюсь сообщить в недельный срок.

4. Также прилагаю следующие документы:

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- справка от участкового врача-педиатра;

- справка о составе семьи;

- справка о доходах членов семьи за три предыдущих месяца;

- заявление о перечислении денежной компенсации на индивидуальный счет получателя в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации или через районное отделение федеральной почтовой связи.

     Подпись заявителя ___________

     "__" ______________ 200_г.