Приложение N 1. Заявление на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья

Приложение N 1

к Положению

о порядке и условиях предоставления

гражданам, нуждающимся в улучшении

жилищных условий, безвозмездной

субсидии на строительство

или приобретение жилья за счет

средств городского бюджета

Заявление
на получение безвозмездной субсидии на строительство
или приобретение жилья

I. Общие сведения

     Фамилия, имя, отчество, подавшего заявление ________________________

     ____________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Телефон: домашний ____________________, служебный___________________

II. Тип жилья

     Подчеркните тип жилья, в котором Вы в настоящее время проживаете.

     Муниципальный жилищный фонд: ведомственный жилищный фонд и  название

ведомства _________________________________________; жилищный  фонд  ЖСК,

N кооператива___________________________________________________________.

     Собственное    жилое    помещение     в     многоквартирном     доме

(приватизированное или полученное по иным основаниям).

     Индивидуальный жилой дом или его часть.

     Арендуемое жилое помещение:

     - у частного лица __________________________________________________

     - у юридического лица_______________________________________________

     Служебная площадь___________________________________________________

     Общежитие___________________________________________________________

     Ведомственная принадлежность________________________________________

     Другое______________________

III. Состав семьи заявителя, претендующего на получение
субсидии

Фамилия, имя* отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельст- ва о рождении)
1.
2.
3.
4.
Кроме того в квартире (доме) проживают:
1.
2.
3
4.

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное
подчеркнуть и заполнить)

     Квартира в многоквартирном доме:

     число комнат ______________________________,

     общая площадь (кв.м) ______________________,

     жилая площадь всего _______________________,

     каждой комнаты ____________________________,

     площадь кухни _____________________________,

     этаж ___________, этажность дома___________,

     материал стен дома ________________________,

     Комната в общежитии: жилая площадь________, число мест______,

     Другое ____________________________________.

V. Использование имеющегося жилого помещения

Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть); освобождается; продается; в нем остаются проживать____человек (указать сколько).

VI. Доход семьи заявителя, претендующего на получение
субсидии

Фамилия, имя, отчество	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемеся- чный доход
1.
2.
3.

     Совокупный доход семьи всего: ___________________

     на одного члена семьи: __________________________

"*" Доход той семьи, которая будет переезжать на новую квартиру.

VII. Недвижимое имущество семьи

Имеют ли члены семьи в собственности следующие виды недвижимого имущества (да, нет):

другое жилье ________________________________________,

незастроенные участки земли __________________________,

дачи и садовые домики _______________________________,

другие виды недвижимости

VIII. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы
между стоимостью строительства или приобретения жилья
и величиной выданной субсидии

     Отметьте нужные источники средств и укажите их размер:

     продажа имеющегося жилья____________________(сумма в руб.);

     получение субсидии _______________________________________;

     использование сбережений _________________________________;

     использование текущих доходов ____________________________;

     другие источники _________________________________________.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные мною органу, предоставляющему субсидии, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи, насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем разрешение органу, предоставляющему субсидию, в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах. Я и члены моей семьи согласны, в случае получения субсидии на снятие с учета на улучшение жилищных условий.

Нам известно, что в последующем мы теряем право на льготное финансирование (субсидирование) строительства или приобретения жилья.

     Подпись заявителя:

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     Дата "____"_____________200_г.