Приложение. Акт об отнесении жилого дома (жилого помещения) государственного жилищного фонда Владимирской области к категории непригодного для проживания

Приложение

к Положению

о порядке признания жилых домов (жилых помещений)

государственного жилищного фонда Владимирской

области непригодными для проживания

Акт
об отнесении жилого дома (жилого помещения) государственного
жилищного фонда Владимирской области к категории непригодного
для проживания

N ___ от "__" _________ 20__ г.

     Наименование населенного пункта _________________________________.

     Межведомственная комиссия, созданная в соответствии_________________

     __________________________________________________________________

                     (постановление Губернатора области)

     _________________________________________________________________,

     в составе:

     руководителя комиссии ___________________________________________,

     представителей администрации области_______________________________

     __________________________________________________________________,

     представителя(ей) органа(ов) местного самоуправления  _________

     _________________________________________________________________,

     представителей органов архитектуры и градостроительства _________,

     представителя государственной жилищной инспекции ________________,

     представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы

     _________________________________________________________________,

     представителя государственной противопожарной службы ____________,

     представителей других органов ____________________________________

     при участии приглашенных экспертов _______________________________

                                           (должность, организация,

     __________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.)

     и приглашенного  собственника  жилищного фонда или уполномоченного

     собственника _____________________________________________________

     __________________________________________________________________

     произвела по заявлению ___________________________________________

     ______________________ обследование жилого дома (жилого помещения)

     по адресу ________________________________________________________

     с целью __________________________________________________________

     _________________________________________________________________.

     Рассмотрев представленную документацию ___________________________

                                                 (представленная

     __________________________________________________________________

       документация перечисляется или приводится в приложении к акту)

     и произведя  необходимые  уточнения  на месте по состоянию на "__"

     _________ 20__ г., межведомственная комиссия установила следующее:

     1. ___________________________________________________________

             (общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

     __________________________________________________________________

             кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,

     __________________________________________________________________

                    инженерное оборудование жилого дома,

     __________________________________________________________________

          характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат

     __________________________________________________________________

        (смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование

     _________________________________________________________________;

            отдельного жилого помещения, количество нанимателей,

                            собственников и пр.)

     2. ___________________________________________________________

           (техническое состояние жилого дома (жилого помещения),

     __________________________________________________________________

          причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем

     _________________________________________________________________;

                          и характер повреждений)

     3. ___________________________________________________________

             (меры, которые необходимо принять для обеспечения

     _________________________________________________________________.

          безопасности или нормальных условий проживания жильцов)

     На основании   вышеизложенного    межведомственная    комиссия

     считает, что жилой дом (жилое помещение) по адресу _______________

     __________________________________________________________________

     в населенном пункте ______________________________________________

     согласно пункту 5 Положения о порядке признания жилых домов (жилых

     помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории

     непригодных (пригодных) для проживания ___________________________

     __________________________________________________________________

     _________________________________________________________________.

        (категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)

     Председатель межведомственной комиссии:

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     Члены межведомственной комиссии:

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     Приглашенные эксперты:

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     Приглашенный собственник жилищного фонда или

     уполномоченный собственника:

     _______________________________________          _________________

            (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

     Особые отметки: __________________________________________________

                        (сведения о наличии особого мнения члена(ов)

                                      комиссии)