Приложение. Анкета кандидата на персональную стипендию администрации области "Надежда Земли Владимирской" для одаренных и талантливых детей и молодежи в области образования и науки, культуры, спорта, журналистики, детского и молодежного общественного движения

Приложение

к Положению

о персональных стипендиях администрации области

"Надежда Земли Владимирской"

Анкета
кандидата на персональную стипендию администрации области
"Надежда Земли Владимирской"
для одаренных и талантливых детей и молодежи в области образования
и науки, культуры, спорта, журналистики, детского и молодежного
общественного движения

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя, отчество_______________________________________________________

     2. Место обучения:__________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (точное наименование учебного заведения, факультет,  курс,  класс)

     3. Пол__________ 4. Дата рождения___________________________________

     5. Домашний адрес и телефон_________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Паспортные данные (свидетельство о рождении)_____________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

               (номер, серия документа, дата выдачи, кем выдан)

     7. Номинация________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8.  Краткая  характеристика,  которая  должна  содержать   следующие

 сведения  о  претенденте:  (описание  творческой,  спортивной,   научной,

 общественной деятельности и основных достижений (награды, призовые места,

 диплом, звание и т.д.), краткое четкое  обоснование  мотивов  присуждения

 персональной стипендии)

     9. Кандидатура_________________________________________рекомендована

                                   (Ф.И.О.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                         (наименование учреждения, организации)

Руководитель

учреждения (организации)___________             _________________________

                         (подпись)                (расшифровка подписи)

   МП

Председатель комитета

по социальной политике

А.Е. Станчев